Herniated Disc and Ischias Nonoperative Treatment i El Paso, TX
Dr. Alex Jimenez, El Paso's Kiropraktor
Jeg håber du har haft vores blogindlæg på forskellige sundheds-, ernæringsmæssige og skadelige emner. Tøv ikke med at ringe til os eller mig selv, hvis du har spørgsmål, når behovet for at søge pleje opstår. Ring til kontoret eller mig selv. Office 915-850-0900 - Cell 915-540-8444 Med venlig hilsen. Dr. J

Herniated Disc & Sciatica Nonoperative Treatment i El Paso, TX

En herniated disk, også kendt som en glidet eller revet disk, er en sundhedstilstand, der opstår, når en tåre i den ydre, fibrøse ring af en intervertebral skive bevirker, at den bløde, centrale del udbulder ud fra den beskadigede omgivende brusk. Diskgenerationer skyldes generelt degenerationen af ​​den ydre ring af en intervertebral skive, kendt som anulus fibrosus. Traume, løfteskader eller belastning kan også forårsage en hernieret disk. En tåre i den intervertebrale disk kan resultere i frigivelse af kemikalier, der kan forårsage irritation og i sidste ende blive direkte årsag til svær rygsmerter, selv uden nerve rot kompression.

 

Diskgenerationer udvikler sig også almindeligvis efter et tidligere eksisterende skivefremspring, en sundhedstilstand, hvor de yderste lag af anulus fibrosus forbliver intakte, men disse kan bøje sig, hvis disken er anbragt under tryk. I modsætning til en diskgeneration undslipper ingen af ​​det gelagtige afsnit den intervertebrale disk. Herniated discs helbrede ofte alene inden for flere uger. Alvorlige diskgenerationer kan kræve kirurgi, men en række forskningsundersøgelser har vist, at ikke-operationel behandling kan medvirke til at forbedre og styre genoprettelsesprocessen af ​​en herniated disk uden behov for kirurgiske indgreb.

 

Kirurgisk vs Nonoperative Behandling for Lumbal Disk Herniation Brug af Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): En Randomized Trial

 

Abstrakt

 

  • Kontekst: Lumbar diskektomi er den mest almindelige kirurgiske procedure for ryg og ben symptomer hos amerikanske patienter, men effekten af ​​proceduren i forhold til ikke-operationel pleje forbliver kontroversiel.
  • Formål: At vurdere effektiviteten af ​​kirurgi for lumbal intervertebral disk herniation.
  • Design, indstilling og patienter: The Spine Patient Outcomes Research Trial, et randomiseret klinisk forsøg, der indskriver patienter mellem marts 2000 og November 2004 fra 13 multidisciplinære rygklinikker i 11 amerikanske stater. Patienterne var 501 kirurgiske kandidater (middelalder, 42 år, 42% kvinder) med billeddannelsesbekræftet lumbal intervertebral diskherniation og vedvarende tegn og symptomer på radiculopati i mindst 6 uger.
  • Interventioner: Standard åben diskektomi mod nonoperativ behandling individualiseret til patienten.
  • Hovedresultater: Primære resultater var ændringer fra basislinjen for medicinsk udfaldsstudie 36-genstands kortfattet sundhedsundersøgelse kroppslige smerte og fysiske funktionsskalaer og det ændrede Oswestry Disability Index (American Academy of Orthopedic Surgeons MODEMS version) i 6 uger, 3 måneder, 6 måneder, og 1 og 2 år fra tilmelding. Sekundære resultater indbefattede isjiasværdier som målt ved iskiasbådeomsynsindekset, tilfredshed med symptomer, selvrapporteret forbedring og beskæftigelsesstatus.
  • resultater: Overholdelse af tildelt behandling var begrænset: 50% af patienterne tildelt kirurgi modtog kirurgi inden for 3 måneders tilmelding, mens 30% af dem, der blev tildelt til ikke-operationel behandling, fik operation i samme periode. Intent-to-treat analyser viste væsentlige forbedringer for alle primære og sekundære resultater i begge behandlingsgrupper. Mellemgruppens forskelle i forbedringer var konsekvent til fordel for kirurgi i alle perioder, men var små og ikke statistisk signifikante for de primære resultater.
  • Konklusioner: Patienterne i både operationen og de ikke-operationelle behandlingsgrupper forbedredes væsentligt i en 2-årig periode. På grund af det store antal patienter, der krydsede i begge retninger, er det ikke berettiget at drage konklusioner om overlegenhed eller ækvivalens af behandlingerne ud fra den intentioner, der skal behandles.
  • Prøve registrering clinicaltrials.gov Identifier: NCT00000410

 

Lumbar diskektomi er den mest almindelige kirurgiske procedure, der udføres i USA for patienter, der har ryg og ben symptomer; langt de fleste procedurer er valgfrie. Imidlertid ses lændehvirvelseshybriditet ofte på billeddannelsesstudier i mangel af symptomer [1,2] og kan regressere over tid uden kirurgi. [3] Op til 15-fold variation i regionale diskektomi-satser i USA [4] og lavere satser rejser internationalt spørgsmål vedrørende hensigtsmæssigheden af ​​nogle af disse operationer. [5,6]

 

Flere undersøgelser har sammenlignet kirurgisk og ikke-operationel behandling af patienter med herniated disk, men baselineforskelle mellem behandlingsgrupper, små prøvestørrelser eller mangel på validerede udfaldsmål i disse studier begrænser bevisbaserede konklusioner vedrørende optimal behandling. [7-12] Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) blev indledt i marts 2000 til sammenligne resultaterne af kirurgisk og ikke-operationel behandling for lumbal intervertebral diskherneri, spinal stenose eller degenerative spondylolisthesis. [13] Prøven omfattede både en randomiseret kohort og en observationskoordinat, der afviste at være randomiseret til fordel for at udpege deres egen behandling, men ellers mødtes alle de øvrige kriterier for inddragelse og hvem aftalt at følge opfølgning i henhold til samme protokol. Denne artikel rapporterer intent-to-treat resultater gennem 2 år for den randomiserede kohort.

 

Metoder

 

Studere design

 

SPORT blev udført ved 13 multidisciplinær rygrad praksis i 11 amerikanske stater (Californien, Georgia, Illinois, Maine, Michigan, Missouri, Nebraska, New York, New Hampshire, Ohio, Pennsylvania). Udvalget for menneskelige emner i hver deltagende institution godkendte en standardprotokol. Alle patienter gav skriftligt informeret samtykke. Et uafhængigt overvågningsudvalg for overvågning af data og sikkerhed overvåger undersøgelsen med 6-måneders intervaller. [13]

 

Patient Befolkning

 

Patienter blev betragtet som inkluderende, hvis de var 18 år og ældre og diagnosticeret af deltagende læger i studietilmeldingsperioden som intervertebral diskherniation og vedvarende symptomer trods en del ikke-operationel behandling i mindst 6 uger. Indholdet af præoperativ ikke-operationel behandling blev ikke forudpecificeret i protokollen, men omfattede uddannelse / rådgivning (71%), fysioterapi (67%), epiduralinjektioner (42%), kiropraktikbehandling (32%), antiinflammatoriske lægemidler (61% ) og opioid analgetika (40%).

 

Specifikke inddragelseskriterier ved indskrivning var radikulær smerte (under knæet for lavere lændehvirvelser i det forreste lår for øvre lændehvirvelser) og tegn på nerverotirritation med et positivt nerverotspændingsskilt (lige ben hævning positiv mellem 30 ° og 70 ° eller positivt femoralt spændingsskilt) eller et tilsvarende neurologisk underskud (asymmetrisk deprimeret refleks, nedsat sensation i en dermatomal fordeling eller svaghed i en myotomfordeling). Derudover var alle deltagere kirurgiske kandidater, der havde gennemgået avanceret vertebral billeddannelse (97% magnetisk resonansbilleddannelse, 3% computertomografi), der viser diskherniation (protrusion, ekstrudering eller sekvestreret fragment) [14] på et niveau og en side svarende til de kliniske symptomer . Patienter med multiple herniations var inkluderet, hvis kun en af ​​herniationsne blev betragtet som symptomatisk (dvs. hvis kun en var planlagt at blive betjent).

 

Eksklusionskriterier inkluderede tidligere lændeoperation, cauda equina syndrom, skoliose større end 15 °, segmentel ustabilitet (> 10 ° vinkelbevægelse eller> 4 mm translation), vertebrale frakturer, rygsøjleinfektion eller tumor, inflammatorisk spondyloarthropati, graviditet, comorbide tilstande kontraindicerende kirurgi eller manglende evne / uvillighed til at få operation inden for 6 måneder.

 

Studieinterventioner

 

Operationen var en standard åben diskektomi med undersøgelse af den involverede nerverod. [15,16] Den procedure, der blev aftalt af alle deltagende centre, blev udført under generel eller lokalbedøvelse med patienter i den udsatte eller knæbrystposition. Kirurger blev opfordret til at bruge loupe forstørrelse eller et mikroskop. Ved hjælp af et midtlinie snit, der afspejler de paraspinøse muskler, blev interlaminarrummet indtastet som beskrevet af Delamarter og McCullough. [15] I nogle tilfælde blev medialkanten af ​​den overlegne facet fjernet for at give et klart billede af den involverede nerve rod. Ved hjælp af et lille ringformet snit blev fragmentet af disk fjernet som beskrevet af Spengler. [16] Kanalen blev inspiceret og foramen undersøgt for restdisk eller knoglet patologi. Nerverotten blev dekomprimeret og efterlod den frit mobil.

 

Den ikke-operative behandlingsgruppe modtog "sædvanlig pleje" med studieprotokollen, der anbefalede, at den minimale ikke-kirurgiske behandling mindst omfatter aktiv fysisk terapi, uddannelse / rådgivning med hjemmeøvelsesinstruktion og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, hvis de tolereres. Andre ikke-operative behandlinger blev noteret, og læger blev opfordret til at individualisere behandlingen til patienten; alle nonoperative behandlinger blev sporet fremadrettet. [13,17]

 

Studieforanstaltninger

 

De primære foranstaltninger var den medicinske undersøgelse 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) kropslige smerte og fysiske funktion skalaer [18-21] og American Academy of Orthopedic Surgeons MODEMS version af Oswestry Disability Index (ODI). [22] Som angivet i prøveprotokollen var de primære resultater ændret fra basislinjen i disse skalaer ved 6 uger, 3 måneder, 6 måneder og 1 og 2 år fra tilmelding.

 

Sekundære foranstaltninger omfattede patientens selvrapporterede forbedring, arbejdsstatus og tilfredshed med aktuelle symptomer og omhyggeligt. [23] Symptomværdighed blev målt ved iskiasbådeomsynsindekset (interval, 0-24; højere score repræsenterer værre symptomer). [24,25]

 

Rekruttering, Tilmelding og Randomisering

 

En forskningssygeplejerske på hvert sted identificerede potentielle deltagere og verificerede kvalifikationer. Til rekruttering og informeret samtykke beskrev evidensbaserede videobånd de kirurgiske og ikke-operative behandlinger og de forventede fordele, risici og usikkerheder. [26,27] Deltagerne blev tilbudt tilmelding i enten det randomiserede forsøg eller en samtidig observatørkoorhort, hvoraf resultaterne er rapporteret i en ledsagerartikel.

 

Tilmelding begyndte i marts 2000 og sluttede i november 2004. Baseline variabler blev indsamlet forud for randomisering. Patienter selvrapporteret race og etnicitet ved hjælp af National Institutes of Health kategorier.

 

Computergenereret tilfældig behandlingsopgave baseret på permuterede blokke (tilfældigt genererede blokke af 6, 8, 10 og 12) [28] inden for websteder skete umiddelbart efter tilmelding via et automatiseret system på hvert sted, hvilket sikrer korrekt tildeling af skjul. Studieforanstaltninger blev samlet ved baseline og regelmæssigt planlagte opfølgende besøg. Kortsigtede opfølgende besøg fandt sted i 6 uger og 3 måneder. Hvis operationen blev forsinket ud over 6 uger blev der opnået yderligere opfølgningsdata 6 uger og 3 måneder postoperativt. Langsigtede opfølgende besøg fandt sted på 6 måneder, 1 år fra tilmelding og derefter årligt.

 

Statistiske analyser

 

Vi har oprindeligt bestemt en stikprøvestørrelse på 250 patienter i hver behandlingsgruppe for at være tilstrækkelig (med et 2-sidet signifikansniveau på .05 og 85% effekt) til at detektere en 10-punktforskel i SF-36 kroppens smerte og fysiske funktionsvægt eller en tilsvarende effektstørrelse i ODI. Denne forskel svarede til patienters rapporter om at være "lidt bedre" i Maine Lumbar Spine Study (MLSS). [29] Prøvestørrelsesberegningen tilladt for op til 20% manglende data, men tegnede sig ikke for nogen specifik grad af nonadherence.

 

Analyserne for de primære og sekundære resultater anvendte alle tilgængelige data for hver periode på hensigtsmæssig basis. Predefinerede slutpunkter for undersøgelsen omfattede resultater ved hver af 6-uger, 3 måneder, 6 måneder, 1 år og 2 år. For at justere for den mulige effekt af manglende data på undersøgelsesresultaterne blev analysen af ​​middelværdier for kontinuerlige resultater udført ved anvendelse af maksimal sandsynlighedsestimering for longitudinelle blandede effekter modeller under "manglende tilfældige" antagelser og herunder et udtryk for behandlingscenter. Sammenligningsanalyser blev udført ved hjælp af de enkelte imputationsmetoder af baseline værdi fremført og sidste værdi fremført, samt en langsgående blandet model, der styrede kovariater forbundet med ubesvarede besøg. [30]

 

For binære sekundære resultater blev langsgående logistiske regressionsmodeller monteret ved hjælp af generaliserede estimeringsligninger [31] som implementeret i PROC GENMOD-programmet af SAS version 9.1 (SAS Institute Inc, Cary, NC). Behandlingseffekter blev estimeret som forskelle i de estimerede proportioner i 2-behandlingsgrupperne.

 

P <.05 (2-sidet) blev brugt til at fastslå statistisk signifikans. For de primære resultater blev 95% konfidensintervaller (CI'er) beregnet for gennemsnitlige behandlingseffekter på hvert bestemt tidspunkt. Globale tests af den fælles hypotese om ingen behandlingseffekt i nogen af ​​de udpegede perioder blev udført ved hjælp af Wald-tests [32] som implementeret i SAS. Disse tests tegner sig for den intraindividuelle korrelation på grund af gentagne målinger over tid. [32]

 

Nonadherence til tilfældigt tildelt behandling kan betyde, at intention-to-treat-analysen undervurderer den reelle fordel ved behandlingen. [33,34] Som en forudbestemt følsomhedsanalyse vurderede vi også en "behandlet" langsgående analyse baseret på sammenligninger af de faktisk behandlede kirurgisk og nonoperatively. Gentagne mål af resultater blev anvendt som de afhængige variabler, og modtaget behandling var inkluderet som en tidsvarierende kovariat. Justeringer blev foretaget for operationstiden i forhold til den oprindelige tilmeldingsdato for at tilnærme de udpegede opfølgningstider. Baseline-variabler, der blev fundet individuelt for at forudsige manglende data eller behandling modtaget i 1-året, blev medtaget for at justere for mulig konfoundering.

 

Resultater

 

SPORT opnåede fuld indskrivning med 501 (25%) af 1991-berettigede patienter indskrevet i det randomiserede forsøg. I alt 472 deltagere (94%) gennemførte mindst 1 opfølgende besøg og blev medtaget i analysen. Data var tilgængelige for mellem 86% og 73% af patienterne ved hver af de udpegede opfølgningstider (Figur 1).

 

Figur 1 Flow Diagram af SPORT RCT af Disc Herniation
Figur 1: Flow Diagram af SPORT Randomized Controlled Trial for Disk Herniation: Udelukkelse, Tilmelding, Randomisering og Opfølgning.

 

Patientegenskaber

 

Baseline patientegenskaber er vist i tabel 1. Samlet set havde undersøgelsespopulationen en gennemsnitlig alder på 42 år, hvor majoriteterne var mandlige, hvide, ansat og havde deltaget i mindst nogle college; 16% modtog handicapkompensation. Alle patienter havde radikulær bensmerter, 97% i en klassisk dermatomal fordeling. De fleste af herniationserne var ved L5-S1, posterolaterale og var ekstruderinger ved billeddannelseskriterier. [14] De randomiserede 2-grupper var ens i baseline.

 

Tabel 1 Patient Baseline Demografi

 

Ikke-operative behandlinger

 

En række ikke-operative behandlinger blev anvendt under undersøgelsen (tabel 2). De fleste patienter modtog uddannelse / rådgivning (93%) og antiinflammatoriske lægemidler (61%) (ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, cyclooxygenase 2-hæmmere eller orale steroider); 46% modtagne opiater; mere end 50% modtagne injektioner (fx epiduralsteroider); og 29% blev foreskrevet aktivitetsbegrænsning. Fireogfyrre procent fik aktiv fysisk terapi under retssagen; 67% havde imidlertid modtaget det forud for tilmelding.

 

Tabel 2 Ikke-operationelle behandlinger

 

Kirurgisk behandling og komplikationer

 

Tabel 3 giver karakteristika for kirurgisk behandling og komplikationer. Median kirurgisk tid var 75 minutter (interquartile interval, 58-90) med et median blodtab på 49.5 mL (interquar-flise rækkevidde, 25-75). Kun 2% krævede transfusioner. Der var ingen perioperative dødsfald; 1-patienten døde af komplikationer ved fødsel 11 måneder efter tilmelding. Den mest almindelige intraoperative komplikation var dural tåre (4%). Der var ingen postoperative komplikationer hos 95% af patienterne. Reoperation forekom hos 4% af patienterne inden for 1 år efter den første operation; mere end 50% af reoperationerne var for tilbagevendende herniations på samme niveau.

 

Tabel 3 operative behandlinger, komplikationer og hændelser

 

non-compliance

 

Nonadherence til behandlingsopgave påvirket begge grupper, dvs. nogle patienter i operationskoncernen valgte at forsinke eller afvise operation, og nogle i den ikke-operative behandlingsgruppe krydsede over for at modtage operation (figur 1). Karakteristika for crossover patienter, der var statistisk forskellige fra patienter, der ikke krydsede over, er vist i tabel 4. De mere tilbøjelige til at gå over til at modtage kirurgi havde tendens til at have lavere indkomster, dårligere baseline symptomer, mere baseline handicap på ODI, og var mere tilbøjelige til at bedømme deres symptomer som værre ved tilmelding, end de andre patienter fik nonoperative behandling. De mere tilbøjelige til at krydse over for at modtage nonoperative pleje var ældre, havde højere indkomster, havde større sandsynlighed for at have en øvre lændehvirvelforstyrrelse, mindre tilbøjelige til at få et positivt ligefremhævende testresultat, havde mindre smerte, bedre fysisk funktion, mindre handicap på ODI, og var mere tilbøjelige til at vurdere deres symptomer som at blive bedre til tilmelding end de andre kirurgiske patienter.

 

Tabel 4 Statistisk Signifikant Baseline Demografi

 

Manglende data

 

Satserne for manglende data var ækvivalente mellem grupperne på hvert tidspunkt, uden tegn på differentiel udfald i overensstemmelse med tildelt behandling. Karakteristik af patienter med ubesvarede besøg lignede meget af resten af ​​kohorten, bortset fra at patienter med manglende data var mindre tilbøjelige til at blive gift, mere tilbøjelige til at modtage handicapkompensation, mere tilbøjelige til at ryge, mere tilbøjelige til at vise baseline motor svaghed , og havde lavere baseline mentale komponent sammendrag score på SF-36.

 

Intent-to-Treat Analyser

 

Tabel 5 viser estimerede gennemsnitlige ændringer fra basislinjen og behandlingseffekterne (forskelle i ændringer fra baseline mellem behandlingsgrupper) i 3 måneder, 1 år og 2 år. For hver foranstaltning og på hvert punkt favoriserer behandlingseffekten kirurgi. Behandlingseffekterne for de primære resultater var små og ikke statistisk signifikante på nogen af ​​punkterne. Som vist i figur 2 viste begge behandlingsgrupper stærke forbedringer ved hver af de udpegede opfølgningstider med små fordele ved kirurgi. For hvert primært udfald var den samlede globale test for nogen forskel i en hvilken som helst periode ikke statistisk signifikant. Denne test står for intraindividuelle korrelationer som beskrevet i afsnittet "Metoder".

 

Figur 2 Mean Scores Over Time
Figur 2: Gennemsnitlige scorer over tid for SF-36 kroppens smerte og fysiske funktionsskalaer og Oswestry Disability Index.

 

Tabel 5 Behandlingseffekter til primære og sekundære resultater
Tabel 5: Behandlingseffekter for primære og sekundære resultater baseret på intent-to-treat analyser *

 

For det sekundære udfald af ischias ubehagelighed viser tabel 5 og Figur 3, at der var større forbedringer i iskiasbådeomsynsindekset i operationen på alle udpegede opfølgningstider: 3 måneder (behandlingseffekt, -2.1; 95% CI, - 3.4 til -0.9), 1 år (behandlingseffekt, -1.6; 95% CI, -2.9 til -0.4) og 2 år (behandlingseffekt, -1.6; 95% CI, -2.9 til -0.3) med resultater af den globale hypotesetest er statistisk signifikant (P = .003). Patient tilfredshed med symptomer og behandling viste små virkninger til kirurgi, mens beskæftigelsesstatus viste små effekter til fordel for nonoperative care, men ingen af ​​disse ændringer var statistisk signifikante. Selvvurderede fremskridt viste en lille statistisk signifikant fordel for kirurgi (P = .04).

 

Figur 3-foranstaltninger over tid
Figur 3: Foranstaltninger over tid for ischias bøssomhedindeks, beskæftigelsesstatus, tilfredshed med symptomer, tilfredshed med omhu og selvbedømt forbedring.

 

As-behandlede analyser baseret på behandling modtaget blev udført med tilpasninger for kirurgi og faktorer, der påvirker behandlingskrydsning og manglende data. Disse gav langt forskellige resultater end den intent-to-treat analyse med stærke, statistisk signifikante fordele set til operation ved alle opfølgningstider gennem 2 år. For eksempel var 1 (36% CI, 15.0 til 95), 10.9 (19.2% CI, 17.5 til 95) i 13.6-årene de estimerede behandlingseffekter for SF-21.5 kroppens smerte og fysiske funktionsvægt, ODI og isiatiske tiltag. ), -15.0 (95% Cl, -18.3 til -11.7) og -3.2 (95% Cl, -4.3 til -2.1).

 

Følsomhedsanalyse blev udført for 4 forskellige analytiske metoder til at håndtere de manglende data. En metode var baseret på enkle gennemsnitlige ændringer for alle patienter med data på et givet tidspunkt uden særlig justering for manglende data. To metoder anvendte single imputation metoder-baseline værdi fremført og sidste værdi fremført. [32] Sidstnævnte metode anvendte den samme blandede modeller tilgang til estimering af middelændringer som angivet i tabel 5 men også justeret for faktorer der påvirker sandsynligheden for manglende data . Behandlingseffekt estimater ved 1 år varierede fra 1.6 til 2.9 for SF-36 kroppens smerte skala, 0.74 til 1.4 for den fysiske funktionsskala, -2.2 til -3.3 for ODI og -1.1 til -1.6 til isiatiske foranstaltninger. I lyset af disse intervaller synes der ikke at være nogen væsentlige forskelle mellem nogen af ​​disse metoder.

 

Dr. Jimenez White Coat

Dr. Alex Jimenez's Insight

Herniated disc symptomer varierer på tilstanden af ​​tilstanden og på det omkringliggende blødt væv påvirket langs rygsøjlen. Lumbal disc herniations, et af de mest almindelige områder for herniated discs at forekomme, er præget af kompression af nerve rødder langs nedre ryg og kan generelt forårsage symptomer på ischias. Kirurgi anbefales normalt til at behandle diskgenerationer, men mange behandlingsmetoder kan hjælpe med at håndtere tilstanden uden behov for kirurgiske indgreb. En undersøgelse foretaget på ischias forårsaget af herniated diske fastslået, at omkring 73 procent af deltagerne oplevede en forbedring af symptomer med nonoperative behandling. Resultaterne af denne artikel konkluderede, at ikke-operationel behandling kan være lige så effektiv som kirurgi ved behandling af hernierede diske.

 

Kommentar

 

Både opererede og ikke-opererede patienter med intervertebral diskherniation forbedrede sig væsentligt i en 2-årig periode. Intent-to-treat analyse i dette forsøg viste ingen statistisk signifikante behandlingseffekter for de primære resultater; de sekundære tiltag af iskias-sværhedsgrad og selvrapporterede fremskridt viste statistisk signifikante fordele ved kirurgi. Disse resultater skal ses i sammenhæng med de betydelige hastigheder af nonadherence til tildelt behandling. Mønsteret af nonadherence er slående, fordi i modsætning til mange kirurgiske undersøgelser blev både de kirurgiske og ikke-operationelle behandlingsgrupper påvirket. [35] Det mest sammenlignelige tidligere forsøg [8] havde 26% crossover til operation på 1 år, men kun 2% crossover ud af operationen. Blandingen af ​​behandlinger som følge af crossover kan forventes at skabe en bias mod null. [34] De store effekter, der ses i den behandlede analyse og karakteristika for crossover-patienterne, tyder på, at den intent-to-treat analyse undervurderer den sande virkning af kirurgi.

 

SPORT-fund er i overensstemmelse med klinisk erfaring i at lindring af benpine var den mest slående og konsekvente forbedring ved operationen. Det er vigtigt, at alle patienter i denne undersøgelse havde smerter i benene med fysisk undersøgelse og billeddannelsesresultater, der bekræftede en diskbrusning. Der var små tegn på skade fra begge behandlinger. Ingen patienter i begge grupper udviklede cauda equina syndrom; 95% af kirurgiske patienter havde ingen intraoperative komplikationer. Den mest almindelige komplikation, duralisk tåre, forekom hos 4% af patienterne, svarende til 2% til 7% noteret i meta-analysen af ​​Hoffman et al., 7 2.2% set i MLSS, [29] og 4% i seneste serier fra Stanford. [36]

 

En begrænsning er den potentielle mangel på repræsentativitet hos patienter, der accepterer at blive randomiseret til kirurgisk eller ikke-operativ behandling; Karakteristika hos patienter, der accepterede at deltage i SPORT, var imidlertid meget ligner dem i andre undersøgelser. [29,36] Den gennemsnitlige alder af 42 år var den samme som middelalderen i MLSS, [29] serien af ​​Spangfort, [37] og den randomiserede undersøgelse af Weber, [8] og kun lidt ældre end dem i de seneste serier fra Stanford (37.5 år). [36] Andelen af ​​patienter, der modtog lønmodtagernes kompensation i SPORT (16%) svarede til andelen i Stanford-populationen (19%), men lavere end i MLSS-populationen (35%), som specifikt oversamplede patienter, der modtog kompensation. Baseline funktionelle status var også ens, med en gennemsnitlig baseline ODI af 46.9 i SPORT vs 47.2 i Stanford serien og en gennemsnitlig baseline SF-36 fysisk funktionsscore af 39 i SPORT vs 37 i MLSS.

 

De strenge kvalifikationskriterier kan dog begrænse generaliseringen af ​​disse resultater. Patienter, der ikke kunne tolerere symptomer for 6 uger og krævede tidligere kirurgisk indgreb, blev ikke medtaget, og heller ikke patienter uden klare tegn og symptomer på radiculopati med bekræftende billeddannelse. Vi kan ikke drage nogen konklusioner vedrørende effektiviteten af ​​operationen i disse andre grupper. Vores indlæsningskriterier fulgte dog offentliggjorte retningslinjer for patientvalg for elektiv diskektomi, og vores resultater skal gælde for de fleste patienter, der står over for en kirurgisk beslutning. [38,39]

 

For fuldt ud at forstå behandlingseffekten af ​​kirurgi sammenlignet med ikke-operationel behandling, er det værd at bemærke, hvordan hver gruppe gik. Forbedringerne med operationen i SPORT lignede dem fra tidligere serier i 1 år: for ODI, 31 point vs 34 peger i Stanford serien; for den kropslige smerte skala, 40 point vs 44 i MLSS; og for ischias ubehagelighed, 10 point vs 11 i MLSS. Tilsvarende rapporterede Weber [8] 66% "gode" resultater i operationsgruppen sammenlignet med 76% rapporteringen "større forbedring" og 65% tilfredse med deres symptomer i SPORT.

 

De observerede forbedringer med nonoperativ behandling i SPORT var større end dem i MLSS, hvilket resulterede i den lille estimerede behandlingseffekt. Den ikke-operationelle forbedring af 37-, 35- og 9-punkterne i henholdsvis kropslig smerte, fysisk funktion og iskiasmomentering var meget større end forbedringerne af 20, 18 og 3-punkter rapporteret i MLSS. Den større forbedring med ikke-operationel behandling i SPORT kan være relateret til den store andel af patienterne (43%), der blev gennemgået operation i denne gruppe.

 

Den største begrænsning af SPORT er graden af ​​nonadherence med randomiseret behandling. I betragtning af denne grad af crossover er det usandsynligt, at den intentionerede analyse kan danne grundlag for et gyldigt skøn over den virkelige behandlingseffekt af kirurgi. Den "behandlede" analyse med justeringer for mulige konfronteringer viste meget større virkninger til fordel for kirurgisk behandling. Denne fremgangsmåde har dog ikke den stærke beskyttelse mod forvirring, som tilfældet er ved randomisering. Vi kan ikke udelukke muligheden for, at basisforskelle mellem de behandlede grupper eller det selektive valg af nogle, men ikke andre patienter, der går over til kirurgi, kan have påvirket disse resultater, selv efter at have kontrolleret vigtige kovariater. På grund af praktiske og etiske begrænsninger blev denne undersøgelse ikke maskeret ved brug af sham-procedurer. Derfor kan eventuelle forbedringer set ved kirurgi omfatte en vis grad af "placebo-effekt".

 

En anden potentiel begrænsning er, at valget af ikke-operationelle behandlinger var efter skønnen hos behandlingslægen og patienten. I betragtning af de begrænsede beviser for effektivitet for de fleste ikke-operative behandlinger for lændehvirvelseshybridisering og individuel variabilitet som reaktion var det imidlertid ikke klinisk muligt eller generaliserbart at oprette en begrænset, fast protokol for ikke-operationel behandling. De anvendte ikke-operationelle behandlinger var i overensstemmelse med offentliggjorte retningslinjer. [17,38,39] I sammenligning med MLSS havde SPORT lavere anvendelse af aktivitetsbegrænsning, spinal manipulation, transkutan elektrisk nervestimulering og bøjler og korsetter og højere doser af epidural steroidinjektioner og brug af narkotika analgetika. Denne fleksible, nonoperative protokol havde fordelene ved individualisering, der betragtede patientens præferencer i valget af ikke-operationel behandling og reflekterende nuværende praksis blandt tværfaglige rygsøjlepraksis. Vi kan dog ikke konkludere med hensyn til kirurgiets virkning vs nogen specifik, ikke-operationel behandling. På samme måde kan vi ikke i tilstrækkelig grad vurdere den relative virkning af eventuelle forskelle i kirurgisk teknik.

 

Konklusion

 

Patienterne i både operationen og de ikke-operative behandlingsgrupper forbedredes væsentligt i løbet af de første 2-år. Mellemgruppens forskelle i forbedringer var konsekvent for kirurgi for alle udfald og til alle tidsperioder, men var små og ikke statistisk signifikante, bortset fra de sekundære foranstaltninger af iskias-sværhedsgrad og selvbedømt forbedring. På grund af det høje antal patienter, der krydsede i begge retninger, er det ikke berettiget at konkludere om overlegenhed eller ækvivalens af behandlingerne alene på baggrund af den intentioner, der skal behandles.

 

Anerkendelser og fodnoter

 

Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2553805/

 

Manipulation eller mikrodiskektomi for ischias? En prospektiv randomiseret klinisk undersøgelse

 

Abstrakt

 

Formål: Formålet med denne undersøgelse var at sammenligne den kliniske effektivitet af spinal manipulation mod mikrodiskektomi hos patienter med ischias sekundært til lændehvirvelseskræft (LDH).

Metoder: Et hundrede og tyve patienter, der præsenterede gennem valgfri henvisning fra primærlæge læger til neurokirurgiske rygsøjler blev efterfølgende screenet for symptomer på unilateral lumbal radiculopati sekundært for LDH hos L3-4, L4-5 eller L5-S1. Forty sammenhængende samtykke patienter, der mødte inklusionskriterier (patienter skal have svigtet mindst 3 måneder med ikke-operationel behandling, herunder behandling med analgetika, livsstilsændring, fysioterapi, massagebehandling og / eller akupunktur) blev randomiseret til enten kirurgisk mikrodiskektomi eller standardiseret kiropraktisk spinal manipulation. Overgangen til den alternative behandling blev tilladt efter 3 måneder.

resultater: Betydelig forbedring i begge behandlingsgrupper sammenlignet med baseline score over tid blev observeret i alle udfaldsmål. Efter 1-året afslørede opfølgende intent-to-treat-analyser ikke en forskel i resultatet baseret på den oprindelige behandling, der blev modtaget. Imidlertid krydsede 3 patienterne fra kirurgi til spinal manipulation og fik ikke yderligere forbedringer. Otte patienter krydsede fra spinal manipulation til operation og forbedret i samme grad som deres primære kirurgiske modparter.

Konklusioner: Sixty procent af patienter med ischias, der havde mislykket anden medicinsk behandling, har haft gavn af spinal manipulation i samme grad som om de gennemgik kirurgisk indgreb. Af 40% venstre utilfreds, efterfølgende kirurgisk indgriben giver fremragende resultat. Patienter med symptomatisk LDH manglende medicinsk behandling bør overveje spinal manipulation efterfulgt af operation, hvis det er berettiget.

 

Afslutningsvis får en hernieret skive den bløde, centrale del af en intervertebral skive til at udbulde en tåre i sin ydre fibrøse ring som følge af degeneration, traume, løfteskader eller belastning. De fleste diskgenerationer kan helbrede alene, men dem, der anses for at være svære, kan kræve kirurgiske indgreb til at behandle dem. Forskningsundersøgelser som den ovenfor viste har vist, at ikke-operationel behandling kan hjælpe med at genoprette en hernieret disk uden behov for kirurgi. Oplysninger henvist til fra National Center for Biotechnology Information (NCBI). Omfanget af vores information er begrænset til kiropraktik såvel som til spinalskader og tilstande. For at diskutere emnet, er du velkommen til at spørge Dr. Jimenez eller kontakte os på 915-850-0900 .

 

Kurateret af Dr. Alex Jimenez

 

1. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Unormale magnetisk resonansscanning af lændehvirvelsøjlen hos asymptomatiske personer: En prospektiv undersøgelse. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72: 403-408. [PubMed]
2. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetisk resonans billeddannelse af lændehvirvelsøjlen hos mennesker uden rygsmerter. N Engl J Med. 1994; 331: 69-73. [PubMed]
3. Saal JA, Saal JS. Ikke-operativ behandling af hernieret lumbal intervertebral disk med radiculopati. Rygrad. 1989; 14: 431-437. [PubMed]
4. Weinstein JN, Dartmouth Atlas Working Group. Dartmouth Atlas of Musculoskeletal Health Care. American Hospital Association Press; Chicago, Ill: 2000.
5. Deyo RA, Weinstein JN. Lændesmerter. N Engl J Med. 2001; 344: 363-370. [PubMed]
6. Weinstein JN, Bronner KK, Morgan TS, Wennberg JE. Trends og geografiske variationer i større kirurgi for degenerative sygdomme i hofte, knæ og ryg. Health Aff (Millwood) 2004; (suppl Web eksklusive): var81-89. [PubMed]
7. Hoffman RM, Wheeler KJ, Deyo RA. Kirurgi for hernierede lumbalskiver: en litteratursyntese. J Gen Intern Med. 1993; 8: 487-496. [PubMed]
8. Weber H. Lumbar disc herniation: et kontrolleret, prospektivt studie med ti års observation. Rygrad. 1983; 8: 131-140. [PubMed]
9. Buttermann GR. Behandling af lumbal disc herniation: epidural steroid injektion sammenlignet med discectomy: en prospektiv, randomiseret undersøgelse. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86: 670-679. [PubMed]
10. Gibson JN, Grant IC, Waddell G. The Cochrane review af operation for lumbal disc prolaps og degenerativ lumbal spondylosis. Rygrad. 1999; 24: 1820-1832. [PubMed]
11. Gibson JN, Grant IC, Waddell G. Kirurgi for lumbal disc prolapse. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (3): CD001350. [PubMed]
12. Jordan J, Shawver Morgan T, Weinstein J, Konstantinou K. Hernieret lumbalskive. Clin Evid. 2003 juni;: 1203-1215.
13. Birkmeyer NJ, Weinstein JN, Tosteson AN, et al. Design af Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) rygsøjle. 2002; 27: 1361-1372. [PMC gratis artikel] [PubMed]
14. Fardon DF, Milette PC. Nomenklatur og klassifikation af lændehvirvelsøjlens patologi: anbefalinger fra de kombinerede taskforces fra det nordamerikanske rygsøjleforening, American Society of Spine Radiology og American Society of Neuroradiology. Rygrad. 2001; 26: E93-E113. [PubMed]
15. Delamarter R, McCullough J. Microdiscectomy og mikrokirurgiske laminotomier. I: Frymoyer J, redaktør. Den voksne rygsøjle: Principper og praksis. 2ed ed. Lippincott-Raven Publishers; Philadelphia, Pa: 1996.
16. Spengler DM. Lumbar discectomy: resultater med begrænset disc excision og selektiv foraminotomi. Rygrad. 1982; 7: 604-607. [PubMed]
17. Cummins J, Lurie JD, Tosteson T, et al. Beskrivende epidemiologi og forudgående sundhedspleje udnyttelse af patienter i Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) tre observatoriske kohorter: disc herniation, spinale stenose og degenerative spondylolisthesis. Rygrad. 2006; 31: 806-814. [PMC gratis artikel] [PubMed]
18. Ware JE, Jr, Sherbourne D. MOS 36-elementet kortformet sundhedsundersøgelse (SF-36), I: konceptuel ramme og elementvalg. Med Care. 1992; 30: 473-483. [PubMed]
19. Ware JE., Jr. SF-36 Health Survey: Manual og Tolkningsvejledning. Nimrod Press; Boston, Mass: 1993.
20. McHorney CA, Ware JE, Jr, Lu JF, Sherbourne CD. MOS 36-genstands kortfattet sundhedsundersøgelse (SF-36), III: test af datakvalitet, skaleringsforudsætninger og pålidelighed på tværs af forskellige patientgrupper. Med Care. 1994; 32: 40-66. [PubMed]
21. Stewart AL, Greenfield S, Hays RD, et al. Funktionsstatus og velvære hos patienter med kroniske lidelser: Resultater fra studiet af medicinsk undersøgelse. JAMA. 1989; 262: 907-913. [PubMed]
22. Daltroy LH, Cats-Baril WL, Katz JN, Fossel AH, Liang MH. Det nordamerikanske rygsøjleforenings lumbal-rygsøjlevurderingsinstrument: pålidelighed og validitetstest. Rygrad. 1996; 21: 741-749. [PubMed]
23. Deyo RA, Diehl AK. Patient tilfredshed med lægehjælp til lændesmerter. Rygrad. 1986; 11: 28-30. [PubMed]
24. Atlas SJ, Deyo RA, Patrick DL, Convery K, Keller RB, Sanger DE. Quebec Task Force klassifikation for rygsygdomme og sværhedsgraden, behandlingen og resultaterne af ischias og lumbal spinal stenose. Rygrad. 1996; 21: 2885-2892. [PubMed]
25. Patrick DL, Deyo RA, Atlas SJ, Sanger DE, Chapin A, Keller RB. Vurdering af sundhedsrelateret livskvalitet hos patienter med ischias. Rygrad. 1995; 20: 1899-1908. [PubMed]
26. Phelan EA, Deyo RA, Cherkin DC, et al. Hjælper patienter med at beslutte om rygkirurgi: En randomiseret undersøgelse af et interaktivt videoprogram. Rygrad. 2001; 26: 206-211. [PubMed]
27. Weinstein JN. Partnerskab: læge og patient: advocacy for informeret valg vs. informeret samtykke. Rygrad. 2005; 30: 269-272. [PubMed]
28. Friedman L, Furberg C, DeMets D. Fundamentals of Clinical Trials. 3rd ed. Springer-Verlag; Cambridge, Mass: 1998. Randomiseringsprocessen; pp. 61-81.
29. Atlas SJ, Deyo RA, Keller RB, et al. Maine Lumbar Spine Study, II: 1-årige resultater af kirurgisk og nonsurgical behandling af ischias. Rygrad. 1996; 21: 1777-1786. [PubMed]
30. Little R, Rubin D. Statistisk analyse med manglende data. 2. udgave John Wiley & Sons; Philadelphia, Pa: 2002.
31. Diggle P, Haeagery P, Liang K, Zeger S. Analysen af ​​longitudinale data. 2ed ed. Oxford University Press; Oxford, England: 2002.
32. Fitzmaurice G, Laird N, Ware J. Anvendt langsgående analyse. John Wiley & Sons; Philadelphia, Pa: 2004.
33. Altman DG, Schulz KF, Moher D et al. Den reviderede CONSORT-erklæring for rapportering af randomiserede forsøg: forklaring og udarbejdelse. Ann Intern Med. 2001; 134: 663-694. [PubMed]
34. Meinert CL. Kliniske forsøg: Design, Conduct og Analysis. Oxford University Press; New York, NY: 1986.
35. Kuppermann M, Varner RE, Summitt RL, Jr, et al. Virkning af hysterektomi mod medicinsk behandling på sundhedsrelateret livskvalitet og seksuel funktion: medicinsk eller kirurgisk (Ms) randomiseret undersøgelse. JAMA. 2004; 291: 1447-1455. [PubMed]
36. Carragee EJ, Han MY, Suen PW, Kim D. Kliniske resultater efter lumbal discectomy for ischias: virkningerne af fragmenttype og anulær kompetence. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85: 102-108. [PubMed]
37. Spangfort EV. Lumbal disc herniation: en computerstøttet analyse af 2,504 operationer. Acta Orthop Scand Suppl. 1972; 142: 1-95. [PubMed]
38. Agentur for sundhedspolitik og forskning. Akutte problemer med lænden hos voksne. US Department of Health & Human Services; Bethesda, Md: 1994.
39. North American Spine Society. Nordamerikanske Spine Society Fase III Kliniske Retningslinjer for Multidisciplinære Spine Care Specialists. NASS; LaGrange, Ill: 2000. Herniated disc.

 

Green-Call-Now-Button-24H-150x150-2-3.png

 

Yderligere emner: Rygsmerter

 

Ifølge statistikker vil ca. 80% af befolkningen opleve symptomer på rygsmerter mindst én gang i deres levetid. Rygsmerter er en almindelig klage, der kan skyldes forskellige skader og / eller tilstande. Ofte kan den naturlige degeneration af rygsøjlen med alderen forårsage rygsmerter. Herniated discs forekommer, når det bløde gel-lignende center på en intervertebral disk skubber gennem en tåre i den omgivende ydre ring i brusk, komprimerer og irriterer nerve rødderne. Diskbrusninger forekommer oftest langs lænderyggen eller lændehvirvelsøjlen, men de kan også forekomme langs halshinden eller halsen. Forstyrrelsen af ​​nerverne i den lave ryg på grund af skade og / eller forværret tilstand kan føre til symptomer på ischias.

 

blog billede af tegneserie paperboy store nyheder

 

VIGTIGT EMNE: EKSTRA EXTRA: En sundere dig!

 

 

ANDRE VIGTIGSTE emner: Ekstra: Sportsskader? | Vincent Garcia | Patient | El Paso, TX Kiropraktor

 

Everbright Wellness El Paso
eventbrite® WEBINARER

Online funktionel medicinhistorie
ONLINE FUNKTIONEL LÆGEMIDDELEKSAM 24 • 7

Online historie
ONLINE HISTORIE 24 • 7

BOOK ONLINE 24 • 7