En diskusprolaps, også kendt som en diskusprolaps eller sprængt diskus, er en sundhedstilstand, der opstår, når en rift i den ydre, fibrøse ring af en mellemhvirvelskive får dens bløde, centrale del til at bule ud fra den beskadigede, omgivende brusk. Diskusprolapser skyldes generelt degenerationen af ​​den ydre ring af en intervertebral disk, kendt som anulus fibrosus. Traumer, løfteskader eller belastninger kan også forårsage en diskusprolaps. En rift i den intervertebrale disk kan resultere i frigivelse af kemikalier, som kan forårsage irritation og i sidste ende blive direkte årsag til alvorlige rygsmerter, selv uden nerverodskompression.

 

Diskusprolaps udvikler sig også almindeligvis efter et tidligere eksisterende diskusfremspring, en sundhedstilstand, hvor de yderste lag af anulus fibrosus forbliver intakte, men disse kan bule, hvis disken sættes under pres. I modsætning til en diskusprolaps undslipper ingen af ​​de gel-lignende sektioner den intervertebrale disk. Diskusprolaps heler ofte af sig selv inden for flere uger. Alvorlige diskusprolapser kan kræve operation, men en række forskningsundersøgelser har vist, at ikke-operativ behandling kan hjælpe med at forbedre og styre genopretningsprocessen af ​​en diskusprolaps uden behov for kirurgiske indgreb.

 

Kirurgisk vs ikke-operativ behandling for diskusprolaps i lænden ved hjælp af spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): Et randomiseret forsøg

 

Abstrakt

 

• Kontekst: Lumbal diskektomi er den mest almindelige kirurgiske procedure, der udføres for ryg- og bensymptomer hos amerikanske patienter, men effektiviteten af ​​proceduren i forhold til ikke-operativ behandling er fortsat kontroversiel.
• Formål: At vurdere effektiviteten af ​​operation for lumbal intervertebral diskusprolaps.
• Design, rammer og patienter: Spine Patient Outcomes Research Trial, et randomiseret klinisk forsøg med patienter mellem marts 2000 og november 2004 fra 13 multidisciplinære rygsøjleklinikker i 11 amerikanske stater. Patienterne var 501 kirurgiske kandidater (gennemsnitsalder, 42 år; 42 % kvinder) med billeddiagnostisk bekræftet lumbal intervertebral diskusprolaps og vedvarende tegn og symptomer på radikulopati i mindst 6 uger.
• Interventioner: Standard åben diskektomi vs ikke-operativ behandling individualiseret til patienten.
• Hovedresultater: Primære resultater var ændringer fra baseline for Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey kropslige smerter og fysiske funktionsskalaer og det modificerede Oswestry Disability Index (American Academy of Orthopedic Surgeons MODEMS version) efter 6 uger, 3 måneder, 6 måneder, og 1 og 2 år fra indskrivning. Sekundære resultater inkluderede iskias-sværhedsgrad målt ved Iskias-besværsindekset, tilfredshed med symptomer, selvrapporteret forbedring og beskæftigelsesstatus.
• resultater: Overholdelse af den tildelte behandling var begrænset: 50 % af de patienter, der blev tildelt operation, blev opereret inden for 3 måneder efter indskrivning, mens 30 % af dem, der blev tildelt ikke-operativ behandling, blev opereret i samme periode. Intent-to-treat-analyser viste væsentlige forbedringer for alle primære og sekundære resultater i begge behandlingsgrupper. Forskelle mellem grupper i forbedringer var konsekvent til fordel for operation i alle perioder, men var små og ikke statistisk signifikante for de primære resultater.
• Konklusioner: Patienter i både operations- og ikke-operative behandlingsgrupper forbedrede sig væsentligt over en 2-årig periode. På grund af det store antal patienter, der krydsede over i begge retninger, er konklusioner om behandlingernes overlegenhed eller ækvivalens ikke berettiget baseret på intention-to-treat-analysen.
• Prøve registrering clinicaltrials.gov Identifikator: NCT00000410

 

Lumbal diskektomi er den mest almindelige kirurgiske procedure udført i USA for patienter med ryg- og bensymptomer; langt de fleste af procedurerne er valgfrie. Imidlertid ses diskusprolaps i lænden ofte på billeddiagnostiske undersøgelser i fravær af symptomer[1,2] og kan gå tilbage over tid uden operation.[3] Op til 15 gange variation i regionale diskektomi-rater i USA[4] og lavere satser internationalt rejser spørgsmål vedrørende hensigtsmæssigheden af ​​nogle af disse operationer.[5,6]

 

Flere undersøgelser har sammenlignet kirurgiske og ikke-operative behandling af patienter med herniated disk, men baseline forskelle mellem behandlingsgrupper, små stikprøvestørrelser eller mangel på validerede resultatmål i disse undersøgelser begrænser evidensbaserede konklusioner vedrørende optimal behandling.[7-12] Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) blev påbegyndt i marts 2000 for at sammenligne resultaterne af kirurgisk og ikke-operativ behandling for lumbal intervertebral diskusprolaps, spinal stenose eller degenerativ spondylolistese.[13] Forsøget omfattede både en randomiseret kohorte og en observationskohorte, som afviste at blive randomiseret til fordel for at udpege deres egen behandling, men ellers opfyldte alle de andre kriterier for inklusion, og som indvilligede i at gennemgå opfølgning i henhold til samme protokol. Denne artikel rapporterer intention-to-treat resultater gennem 2 år for den randomiserede kohorte.

 

Metoder

 

Studere design

 

SPORT blev udført på 13 multidisciplinære rygsøjleøvelser i 11 amerikanske stater (Californien, Georgia, Illinois, Maine, Michigan, Missouri, Nebraska, New York, New Hampshire, Ohio, Pennsylvania). Menneskets fagudvalg for hver deltagende institution godkendte en standardiseret protokol. Alle patienter gav skriftligt informeret samtykke. Et uafhængigt data- og sikkerhedsovervågningspanel overvågede undersøgelsen med 6-måneders intervaller.[13]

 

Patient Befolkning

 

Patienter blev overvejet for inklusion, hvis de var 18 år og ældre og diagnosticeret af deltagende læger i løbet af undersøgelsens tilmeldingsperiode som havende intervertebral diskusprolaps og vedvarende symptomer på trods af en vis ikke-operativ behandling i mindst 6 uger. Indholdet af nonoperativ pleje før tilmelding var ikke præspecificeret i protokollen, men omfattede uddannelse/rådgivning (71 %), fysioterapi (67 %), epidurale injektioner (42 %), kiropraktisk terapi (32 %), anti-inflammatorisk medicin (61 % ), og opioidanalgetika (40%).

 

Specifikke inklusionskriterier ved indskrivningen var radikulære smerter (under knæet for nedre lumbale prolapser, ind i det forreste lår ved øvre lumbale prolapser) og tegn på nerverodsirritation med et positivt nerve-rodsspændingstegn (lige benløft – positiv mellem 30° og 70° eller positivt tegn på femoral spænding) eller et tilsvarende neurologisk deficit (asymmetrisk deprimeret refleks, nedsat følelse i en dermatomal fordeling eller svaghed i en myotomal fordeling). Derudover var alle deltagere kirurgiske kandidater, som havde gennemgået avanceret vertebral billeddannelse (97 % magnetisk resonansbilleddannelse, 3 % computertomografi), der viste diskprolaps (fremspring, ekstrudering eller sekvestreret fragment)[14] på et niveau og side svarende til de kliniske symptomer . Patienter med flere prolapser blev inkluderet, hvis kun én af prolapserne blev anset for at være symptomatisk (dvs. hvis kun én var planlagt opereret).

 

Eksklusionskriterier inkluderede tidligere lændeoperationer, cauda equina syndrom, skoliose større end 15°, segmental ustabilitet (>10° vinkelbevægelse eller >4 mm translation), hvirvelfrakturer, rygsøjleinfektion eller tumor, inflammatorisk spondyloarthropati, graviditet, komorbide tilstande, der kontraindikerer kirurgi , eller manglende evne/vilje til at blive opereret inden for 6 måneder.

 

Studieinterventioner

 

Operationen var en standard åben diskektomi med undersøgelse af den involverede nerverod.[15,16] Proceduren, som alle deltagende centre var enige om, blev udført under generel eller lokal anæstesi, med patienter i liggende eller knæ-brystposition. Kirurger blev opfordret til at bruge lupeforstørrelse eller et mikroskop. Ved at bruge et midtlinjesnit, der afspejler de paraspinøse muskler, blev det interlaminære rum gået ind som beskrevet af Delamarter og McCullough.[15] I nogle tilfælde blev den mediale kant af den overordnede facet fjernet for at give et klart billede af den involverede nerverod. Ved hjælp af et lille ringformet snit blev fragmentet af disken fjernet som beskrevet af Spengler.[16] Kanalen blev inspiceret og foramen undersøgt for resterende diskus- eller knoglepatologi. Nerveroden blev dekomprimeret og efterlod den frit bevægelig.

 

Den ikke-operative behandlingsgruppe modtog "sædvanlig pleje", hvor undersøgelsesprotokollen anbefalede, at den minimale ikke-kirurgiske behandling omfattede mindst aktiv fysioterapi, uddannelse/rådgivning med hjemmetræningsinstruktion og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, hvis de tolereres. Andre ikke-operative behandlinger blev anført, og læger blev opfordret til at individualisere behandlingen til patienten; alle ikke-operative behandlinger blev sporet prospektivt.[13,17]

 

Undersøgelsesforanstaltninger

 

De primære mål var Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) skalaer for kropslig smerte og fysisk funktion[18-21] og American Academy of Orthopedic Surgeons MODEMS version af Oswestry Disability Index (ODI). [22] Som specificeret i forsøgsprotokollen var de primære resultater ændringer fra baseline i disse skalaer 6 uger, 3 måneder, 6 måneder og 1 og 2 år fra indskrivning.

 

Sekundære mål omfattede patientens selvrapporterede forbedring, arbejdsstatus og tilfredshed med aktuelle symptomer og med omhu.[23] Symptomets sværhedsgrad blev målt ved Iskias Bothersomeness Index (interval, 0-24; højere score repræsenterer værre symptomer).[24,25]

 

Rekruttering, tilmelding og randomisering

 

En forskningssygeplejerske på hvert sted identificerede potentielle deltagere og bekræftede berettigelse. Til rekruttering og informeret samtykke beskrev evidensbaserede videobånd de kirurgiske og ikke-operative behandlinger og de forventede fordele, risici og usikkerheder.[26,27] Deltagerne blev tilbudt tilmelding til enten det randomiserede forsøg eller en samtidig observationskohorte, resultaterne. hvoraf er rapporteret i en ledsagende artikel.

 

Tilmeldingen begyndte i marts 2000 og sluttede i november 2004. Baselinevariabler blev indsamlet før randomisering. Patienter selvrapporterede race og etnicitet ved hjælp af National Institutes of Health-kategorier.

 

Computergenereret tilfældig behandlingstildeling baseret på permuterede blokke (tilfældigt genererede blokke på 6, 8, 10 og 12)[28] inden for websteder fandt sted umiddelbart efter tilmelding via et automatiseret system på hvert websted, hvilket sikrer korrekt tildelingsskjul. Undersøgelsesforanstaltninger blev indsamlet ved baseline og ved regelmæssige planlagte opfølgningsbesøg. Kortvarige opfølgningsbesøg fandt sted efter 6 uger og 3 måneder. Hvis operationen blev forsinket ud over 6 uger, blev yderligere opfølgningsdata opnået 6 uger og 3 måneder postoperativt. Længerevarende opfølgningsbesøg fandt sted ved 6 måneder, 1 år fra indskrivning og årligt derefter.

 

Statistiske analyser

 

Vi bestemte oprindeligt, at en stikprøvestørrelse på 250 patienter i hver behandlingsgruppe var tilstrækkelig (med et 2-sidet signifikansniveau på 05 og 85 % effekt) til at detektere en 10-punkts forskel i SF-36 skalaer for kropslig smerte og fysisk funktion. eller en lignende effektstørrelse i ODI. Denne forskel svarede til patienternes rapporter om at være "lidt bedre" i Maine Lumbar Spine Study (MLSS).[29] Prøvestørrelsesberegningen tillod op til 20 % manglende data, men tog ikke højde for nogen specifikke niveauer af manglende overholdelse.

 

Analyserne for de primære og sekundære resultater brugte alle tilgængelige data for hver periode på en intention-to-treat-basis. Forudbestemte slutpunkter for undersøgelsen inkluderede resultater på hver af 6 uger, 3 måneder, 6 måneder, 1 år og 2 år. For at justere for den mulige effekt af manglende data på undersøgelsesresultaterne, blev analysen af ​​gennemsnitlige ændringer for kontinuerlige resultater udført ved brug af maksimal sandsynlighedsestimation for longitudinelle mixed-effects modeller under "mangler tilfældigt" antagelser og inklusive en betegnelse for behandlingscenter. Sammenlignende analyser blev udført ved hjælp af de enkelte imputationsmetoder for basislinjeværdier, der blev overført og sidste værdi, samt en longitudinel blandet model, der kontrollerer for kovariater forbundet med ubesvarede besøg.[30]

 

For binære sekundære resultater blev longitudinelle logistiske regressionsmodeller tilpasset ved hjælp af generaliserede estimeringsligninger[31] som implementeret i PROC GENMOD-programmet af SAS version 9.1 (SAS Institute Inc, Cary, NC). Behandlingseffekter blev estimeret som forskelle i de estimerede andele i de 2 behandlingsgrupper.

 

P<.05 (2-sidet) blev brugt til at fastslå statistisk signifikans. For de primære resultater blev 95 % konfidensintervaller (CI'er) for gennemsnitlige behandlingseffekter beregnet på hvert udpeget tidspunkt. Globale test af den fælles hypotese om ingen behandlingseffekt i nogen af ​​de udpegede perioder blev udført ved hjælp af Wald-tests[32] som implementeret i SAS. Disse tests tegner sig for den intraindividuelle korrelation på grund af gentagne målinger over tid.[32]

 

Manglende overholdelse af tilfældigt tildelt behandling kan betyde, at intention-to-treat-analysen undervurderer den reelle fordel ved behandlingen.[33,34] Som en forudplanlagt følsomhedsanalyse estimerede vi også en "som-behandlet" longitudinel analyse baseret på sammenligninger af disse. faktisk behandlet kirurgisk og ikke-operativt. Gentagne mål for resultater blev brugt som de afhængige variabler, og modtaget behandling blev inkluderet som en tidsvarierende kovariat. Der blev foretaget justeringer for operationstidspunktet med hensyn til den oprindelige tilmeldingsdato for at tilnærme de udpegede opfølgningstider. Baselinevariabler, der individuelt blev fundet at forudsige manglende data eller behandling modtaget efter 1 år, blev inkluderet for at justere for mulig forvirring.

 

Resultater

 

SPORT opnåede fuld tilmelding, med 501 (25%) af 1991 kvalificerede patienter indskrevet i det randomiserede forsøg. I alt 472 deltagere (94%) gennemførte mindst 1 opfølgningsbesøg og blev inkluderet i analysen. Data var tilgængelige for mellem 86 % og 73 % af patienterne på hvert af de udpegede opfølgningstidspunkter (figur 1).

 

 

Patientegenskaber

 

Baseline patientkarakteristika er vist i tabel 1. Samlet set havde undersøgelsespopulationen en gennemsnitsalder på 42 år, hvor flertallet var mænd, hvide, beskæftigede og havde gået på i det mindste et universitet; 16 % modtog invaliditetserstatning. Alle patienter havde radikulære bensmerter, 97 % i en klassisk dermatomal fordeling. De fleste af herniationerne var ved L5-S1, posterolateralt, og var ekstruderinger efter billeddiagnostiske kriterier.[14] De 2 randomiserede grupper var ens ved baseline.

 

 

Ikke-operative behandlinger

 

En række ikke-operative behandlinger blev brugt under undersøgelsen (tabel 2). De fleste patienter modtog undervisning/rådgivning (93%) og antiinflammatorisk medicin (61%) (non-steroide antiinflammatoriske lægemidler, cyclooxygenase 2-hæmmere eller orale steroider); 46 % fik opiater; mere end 50 % modtog injektioner (f.eks. epidurale steroider); og 29 % fik ordineret aktivitetsbegrænsning. 67 procent modtog aktiv fysioterapi under forsøget; dog havde XNUMX % modtaget det inden tilmeldingen.

 

 

Kirurgisk behandling og komplikationer

 

Tabel 3 viser karakteristika for kirurgisk behandling og komplikationer. Den gennemsnitlige kirurgiske tid var 75 minutter (interkvartil-område, 58-90), med et median blodtab på 49.5 mL (interkvartil-område, 25-75). Kun 2% krævede transfusioner. Der var ingen perioperative dødsfald; 1 patient døde af komplikationer ved fødslen 11 måneder efter indskrivning. Den mest almindelige intraoperative komplikation var dural tåre (4%). Der var ingen postoperative komplikationer hos 95 % af patienterne. Reoperation forekom hos 4 % af patienterne inden for 1 år efter den indledende operation; mere end 50 % af reoperationerne var for gentagne prolapser på samme niveau.

 

 

Manglende overholdelse

 

Manglende overholdelse af behandlingstildelingen påvirkede begge grupper, dvs. nogle patienter i operationsgruppen valgte at udskyde eller afslå operationen, og nogle i den ikke-operative behandlingsgruppe gik over for at modtage operation (figur 1). Karakteristikaene for crossover-patienter, der var statistisk forskellige fra patienter, der ikke krydsede over, er vist i tabel 4. De, der var mere tilbøjelige til at krydse over for at blive opereret, havde en tendens til at have lavere indkomst, værre baseline-symptomer, mere baseline-invaliditet på ODI, og var mere tilbøjelige til at vurdere deres symptomer som at blive værre ved indskrivning end de andre patienter, der modtager ikke-operativ behandling. De, der var mere tilbøjelige til at krydse over for at modtage ikke-operativ pleje, var ældre, havde højere indkomster, havde større sandsynlighed for at have en øvre lumbal diskusprolaps, mindre tilbøjelige til at have et positivt testresultat med lige ben, havde færre smerter, bedre fysisk funktion, mindre handicap på ODI, og var mere tilbøjelige til at vurdere deres symptomer som at blive bedre ved tilmelding end de andre operationspatienter.

 

 

Manglende data

 

Satserne for manglende data var ækvivalente mellem grupperne på hvert tidspunkt, uden tegn på differentielt frafald i henhold til tildelt behandling. Karakteristika for patienter med ubesvarede besøg var meget lig dem i resten af ​​kohorten, bortset fra at patienter med manglende data var mindre tilbøjelige til at blive gift, mere tilbøjelige til at modtage handicapkompensation, mere tilbøjelige til at ryge, mere tilbøjelige til at vise motorisk svaghed ved baseline. , og havde lavere baseline-resuméscore for mentale komponenter på SF-36.

 

Intent-to-Treat-analyser

 

Tabel 5 viser estimerede gennemsnitlige ændringer fra baseline og behandlingseffekterne (forskelle i ændringer fra baseline mellem behandlingsgrupper) i 3 måneder, 1 år og 2 år. For hver foranstaltning og på hvert punkt favoriserer behandlingseffekten kirurgi. Behandlingseffekterne for de primære resultater var små og ikke statistisk signifikante på nogen af ​​punkterne. Som vist i figur 2 viste begge behandlingsgrupper stærke forbedringer på hver af de udpegede opfølgningstider, med små fordele for operation. For hvert primært resultat var den kombinerede globale test for enhver forskel på en hvilken som helst periode imidlertid ikke statistisk signifikant. Denne test tager højde for intraindividuelle korrelationer som beskrevet i afsnittet "Metoder".

 

 

 

For det sekundære resultat af ischias-besvær viser tabel 5 og figur 3, at der var større forbedringer i Iskias-besvær-indekset i operationsgruppen på alle udpegede opfølgningstider: 3 måneder (behandlingseffekt, ?2.1; 95 % CI, ? 3.4 til ?0.9), 1 år (behandlingseffekt, ?1.6; 95% CI, ?2.9 til ?0.4) og 2 år (behandlingseffekt, ?1.6; 95% CI, ?2.9 til ?0.3), med resultater på den globale hypotesetest er statistisk signifikant (P=.003). Patienttilfredshed med symptomer og behandling viste små effekter til fordel for operation, mens beskæftigelsesstatus viste små effekter til fordel for ikke-operativ behandling, men ingen af ​​disse ændringer var statistisk signifikante. Selvvurderet fremskridt viste en lille statistisk signifikant fordel for kirurgi (P=04).

 

 

Som-behandlede analyser baseret på modtaget behandling blev udført med justeringer for operationstidspunktet og faktorer, der påvirker behandlingsoverkrydsning og manglende data. Disse gav meget andre resultater end intention-to-treat-analysen, med stærke, statistisk signifikante fordele set for operation på alle opfølgningstider gennem 2 år. For eksempel efter 1 år var de estimerede behandlingseffekter for SF-36 kropslige smerter og fysiske funktionsskalaer, ODI og iskiasmålingerne 15.0 (95 % CI, 10.9 til 19.2), 17.5 (95 % CI, 13.6 til 21.5) hhv.

 

Der blev udført følsomhedsanalyse for 4 forskellige analysemetoder til at håndtere de manglende data. Den ene metode var baseret på simple middelændringer for alle patienter med data på et givet tidspunkt uden særlig justering for manglende data. To metoder anvendte single imputation metoder-baseline værdi fremført og sidste værdi fremført.[32] Sidstnævnte metode brugte den samme tilgang med blandede modeller til at estimere gennemsnitlige ændringer som angivet i tabel 5, men også justeret for faktorer, der påvirker sandsynligheden for manglende data. Behandlingseffektestimater efter 1 år varierede fra 1.6 til 2.9 for SF-36 kropslige smerteskalaen, 0.74 til 1.4 for den fysiske funktionsskala, 2.2 til 3.3 for ODI og 1.1 til 1.6 for iskiasmålingerne. I betragtning af disse intervaller synes der ikke at være nogen væsentlige forskelle mellem nogen af ​​disse metoder.

 

Dr. Alex Jimenez's Insight

Symptomer på diskusprolaps varierer efter tilstandens placering og på det omgivende bløde væv, der er påvirket langs rygsøjlen. Lumbal diskusprolaps, et af de mest almindelige områder for diskusprolaps, er karakteriseret ved kompression af nerverødderne langs lænden og kan generelt forårsage symptomer på iskias. Kirurgi anbefales almindeligvis til behandling af diskusprolaps, men adskillige behandlingsmetoder kan hjælpe med at håndtere tilstanden uden behov for kirurgiske indgreb. En forskningsundersøgelse udført på iskias forårsaget af diskusprolaps fastslog, at omkring 73 procent af deltagerne oplevede en forbedring af symptomer med ikke-operativ behandling. Resultaterne af denne artikel konkluderede, at ikke-operativ behandling kan være lige så effektiv som kirurgi til behandling af diskusprolaps.

 

Kommentar

 

Både opererede og ikke-opererede patienter med intervertebral diskusprolaps forbedredes væsentligt over en 2-årig periode. Intention-to-treat-analysen i dette forsøg viste ingen statistisk signifikante behandlingseffekter for de primære resultater; de sekundære mål for ischias sværhedsgrad og selvrapporterede fremskridt viste statistisk signifikante fordele for kirurgi. Disse resultater skal ses i sammenhæng med de betydelige forekomster af manglende overholdelse af den tildelte behandling. Mønstret af manglende overholdelse er slående, fordi i modsætning til mange kirurgiske undersøgelser var både den kirurgiske og den ikke-operative behandlingsgruppe påvirket.[35] Det mest sammenlignelige tidligere forsøg[8] havde 26 % crossover til operation efter 1 år, men kun 2 % crossover ud af operation. Blandingen af ​​behandlinger på grund af crossover kan forventes at skabe en skævhed mod null.[34] De store effekter, der ses i as-treat-analysen og karakteristika for crossover-patienterne, tyder på, at intention-to-treat-analysen undervurderer den sande effekt af operation.

 

SPORT-resultater er i overensstemmelse med klinisk erfaring, idet lindring af bensmerter var den mest slående og konsekvente forbedring med kirurgi. Det er vigtigt, at alle patienter i dette forsøg havde bensmerter med fysisk undersøgelse og billeddiagnostiske fund, der bekræftede en diskusprolaps. Der var få tegn på skade fra begge behandlinger. Ingen patienter i nogen af ​​grupperne udviklede cauda equina syndrom; 95 % af kirurgiske patienter havde ingen intraoperative komplikationer. Den mest almindelige komplikation, dural tåre, forekom hos 4% af patienterne, svarende til de 2% til 7%, der blev noteret i metaanalysen af ​​Hoffman et al.7, 2.2% set i MLSS,[29] og 4% i seneste serie fra Stanford.[36]

 

En begrænsning er den potentielle mangel på repræsentativitet hos patienter, der accepterer at blive randomiseret til operation eller ikke-operativ behandling; karakteristikaene for patienter, der accepterede at deltage i SPORT, var dog meget lig dem i andre undersøgelser.[29,36] Gennemsnitsalderen på 42 år svarede til gennemsnitsalderen i MLSS,[29] serien af ​​Spangfort,[ 37] og det randomiserede forsøg fra Weber[8] og kun lidt ældre end dem i den seneste serie fra Stanford (37.5 år).[36] Andelen af ​​patienter, der modtog arbejdskompensation i SPORT (16 %), svarede til andelen i Stanford-befolkningen (19 %), men lavere end i MLSS-populationen (35 %), som specifikt oversamplede patienter, der modtog kompensation. Baseline funktionel status var også ens, med en gennemsnitlig baseline ODI på 46.9 i SPORT vs 47.2 i Stanford-serien, og en gennemsnitlig baseline SF-36 fysisk funktionsscore på 39 i SPORT vs 37 i MLSS.

 

De strenge berettigelseskriterier kan dog begrænse generaliserbarheden af ​​disse resultater. Patienter, der ikke var i stand til at tolerere symptomer i 6 uger og krævede tidligere kirurgisk indgreb, blev ikke inkluderet, og patienter uden tydelige tegn og symptomer på radikulopati med bekræftende billeddiagnostik. Vi kan ikke drage nogen konklusioner vedrørende effektiviteten af ​​kirurgi i disse andre grupper. Vores adgangskriterier fulgte imidlertid offentliggjorte retningslinjer for patientudvælgelse til elektiv diskektomi, og vores resultater bør gælde for størstedelen af ​​patienter, der står over for en kirurgisk beslutning.[38,39]

 

For fuldt ud at forstå behandlingseffekten af ​​kirurgi sammenlignet med ikke-operativ behandling, er det værd at bemærke, hvordan hver gruppe klarede sig. Forbedringerne med kirurgi i SPORT lignede dem i tidligere serier efter 1 år: for ODI, 31 point mod 34 point i Stanford-serien; for kropslig smerteskala, 40 point mod 44 i MLSS; og for iskias gener, 10 point mod 11 i MLSS. Tilsvarende rapporterede Weber[8] 66 % "gode" resultater i operationsgruppen sammenlignet med de 76 %, der rapporterede "stor forbedring" og 65 % tilfredse med deres symptomer i SPORT.

 

De observerede forbedringer med ikke-operativ behandling i SPORT var større end dem i MLSS, hvilket resulterede i den lille estimerede behandlingseffekt. Den ikke-operative forbedring på 37, 35 og 9 point i henholdsvis kropslige smerter, fysisk funktion og iskiasgener var meget større end forbedringerne på 20, 18 og 3 point rapporteret i MLSS. Den større forbedring med nonoperativ behandling i SPORT kan hænge sammen med den store andel af patienterne (43%), der blev opereret i denne gruppe.

 

Den største begrænsning ved SPORT er graden af ​​manglende overholdelse ved randomiseret behandling. I betragtning af denne grad af crossover er det usandsynligt, at intention-to-treat-analysen kan danne grundlag for et validt estimat af den sande behandlingseffekt af kirurgi. "As-treated"-analysen med justeringer for mulige konfoundere viste meget større effekter til fordel for kirurgisk behandling. Denne tilgang har dog ikke den stærke beskyttelse mod forvirring, som randomisering giver. Vi kan ikke udelukke muligheden for, at basislinjeforskelle mellem de behandlede grupper eller det selektive valg af nogle, men ikke andre patienter, til at gå over til operation, kan have påvirket disse resultater, selv efter kontrol for vigtige kovariater. På grund af praktiske og etiske begrænsninger blev denne undersøgelse ikke maskeret ved brug af falske procedurer. Derfor kan enhver forbedring, der ses med kirurgi, omfatte en vis grad af "placeboeffekt."

 

En anden potentiel begrænsning er, at valget af ikke-operative behandlinger var efter den behandlende læges og patientens skøn. Men i betragtning af den begrænsede evidens vedrørende effektivitet for de fleste ikke-operative behandlinger for lumbal diskusprolaps og individuel variabilitet i respons, var det hverken klinisk muligt eller generaliserbart at skabe en begrænset, fast protokol for ikke-operativ behandling. De anvendte ikke-operative behandlinger var i overensstemmelse med offentliggjorte retningslinjer.[17,38,39] Sammenlignet med MLSS havde SPORT lavere brug af aktivitetsbegrænsning, spinal manipulation, transkutan elektrisk nervestimulation og seler og korsetter og højere frekvenser af epidurale steroidinjektioner og brug af narkotiske analgetika. Denne fleksible ikke-operative protokol havde fordelene ved individualisering, der tog hensyn til patientpræferencer i valget af ikke-operativ behandling og afspejler den nuværende praksis blandt multidisciplinære rygsøjlepraksis. Vi kan dog ikke drage nogen konklusion med hensyn til effekten af ​​operation versus nogen specifik ikke-operativ behandling. På samme måde kan vi ikke tilstrækkeligt vurdere den relative effektivitet af eventuelle forskelle i kirurgisk teknik.

 

Konklusion

 

Patienter i både operations- og ikke-operative behandlingsgrupper forbedrede sig væsentligt i løbet af de første 2 år. Forskelle mellem grupper i forbedringer var konsekvent til fordel for kirurgi for alle resultater og i alle tidsperioder, men var små og ikke statistisk signifikante bortset fra de sekundære mål for iskias-sværhedsgrad og selvvurderet forbedring. På grund af det høje antal patienter, der krydsede over i begge retninger, er konklusioner om behandlingernes overlegenhed eller ækvivalens ikke berettiget baseret på intention-to-treat-analysen alene.

 

Anerkendelser og fodnoter

 

Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2553805/

 

Manipulation eller mikrodiskektomi for iskias? En prospektiv randomiseret klinisk undersøgelse

 

Abstrakt

 

Formål: Formålet med denne undersøgelse var at sammenligne den kliniske effekt af spinal manipulation mod mikrodiskektomi hos patienter med iskias sekundært til lumbal disk herniation (LDH).

Metoder: Et hundrede og tyve patienter, der præsenterede ved elektiv henvisning fra primære læger til neurokirurgiske rygsøjlekirurger, blev fortløbende screenet for symptomer på unilateral lumbal radikulopati sekundært til LDH ved L3-4, L4-5 eller L5-S1. Fyrre på hinanden følgende samtykkende patienter, som opfyldte inklusionskriterier (patienter skal have svigtet i mindst 3 måneders ikke-operativ behandling, inklusive behandling med analgetika, livsstilsændringer, fysioterapi, massageterapi og/eller akupunktur) blev randomiseret til enten kirurgisk mikrodiskektomi eller standardiseret kiropraktisk spinalmanipulation. Overgang til den alternative behandling blev tilladt efter 3 måneder.

resultater: Signifikant forbedring i begge behandlingsgrupper sammenlignet med baseline-scores over tid blev observeret i alle resultatmål. Efter 1 år afslørede opfølgende intention-to-treat-analyse ikke en forskel i resultatet baseret på den oprindelige modtagne behandling. Imidlertid gik 3 patienter over fra operation til spinal manipulation og opnåede ikke yderligere forbedring. Otte patienter gik fra spinal manipulation til operation og forbedrede sig i samme grad som deres primære kirurgiske modstykker.

Konklusioner: Tres procent af patienter med iskias, som havde svigtet anden medicinsk behandling, havde fordel af spinal manipulation i samme grad, som hvis de gennemgik kirurgisk indgreb. Af 40 %, der ikke er tilfredse, giver efterfølgende kirurgisk indgreb et fremragende resultat. Patienter med symptomatisk LDH svigtende medicinsk behandling bør overveje spinal manipulation efterfulgt af operation, hvis det er berettiget.

 

Som konklusion får en diskusprolaps den bløde, centrale del af en intervertebral diskus til at bule en rift ud i dens ydre, fibrøse ring som følge af degeneration, traumer, løfteskader eller belastning. De fleste diskusprolapser kan heles af sig selv, men dem, der anses for at være alvorlige, kan kræve kirurgiske indgreb for at behandle dem. Forskningsundersøgelser, såsom den ovenfor, har vist, at ikke-operativ behandling kan hjælpe med at genoprette en diskusprolaps uden behov for operation. Oplysninger refereret fra National Center for Biotechnology Information (NCBI). Omfanget af vores information er begrænset til kiropraktik samt til rygmarvsskader og -tilstande. For at diskutere emnet, er du velkommen til at spørge Dr. Jimenez eller kontakte os på 915-850-0900 .

 

Kurateret af Dr. Alex Jimenez

 

 

 

Yderligere emner: Rygsmerter

 

Ifølge statistikker vil cirka 80 % af mennesker opleve symptomer på rygsmerter mindst én gang i løbet af deres liv. Rygsmerter er en almindelig klage, som kan skyldes en række forskellige skader og/eller tilstande. Ofte kan den naturlige degeneration af rygsøjlen med alderen forårsage rygsmerter. Diskusprolaps opstår, når det bløde, gel-lignende center af en intervertebral diskus skubber gennem en flænge i dens omgivende, ydre ring af brusk, komprimerer og irriterer nerverødderne. Diskusprolaps forekommer oftest langs lænden eller lændehvirvelsøjlen, men de kan også forekomme langs halshvirvelsøjlen eller nakken. Påvirkningen af ​​nerverne fundet i lænden på grund af skade og/eller en forværret tilstand kan føre til symptomer på iskias.

 

VIGTIGT EMNE: EKSTRA EXTRA: En sundere dig!

 

 

ANDRE VIGTIGSTE emner: Ekstra: Sportsskader? | Vincent Garcia | Patient | El Paso, TX Kiropraktor